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大紀元時報信用卡訂報表　　　　　

持卡人同意依照信用卡使用約定，一經使用或訂購商品，均應按所示之全部金額，付款予發卡銀行。

收報 地址：ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ

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□新訂戶　□續訂戶（電腦編號）：ˍˍˍˍˍ

訂購期數：□半年ˍ份　□一年ˍ份　□二年ˍ份　刷卡金額：新台幣ˍˍˍˍˍ

信用卡別：□U CARD　□VISA　□MASTER　□JCB

發卡銀行：ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ　有效期限：西元ˍˍˍˍ年ˍˍ月止

信用卡號：ˍˍˍˍˍˍˍ－ˍˍˍˍˍˍˍ－ˍˍˍˍˍˍˍ－ˍˍˍˍˍˍˍ

背面末三碼：ˍˍˍ

持卡人姓名：ˍˍˍˍˍˍˍˍ　聯絡電話：ˍˍˍˍˍˍˍˍˍ

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消費基準日：西元ˍˍˍˍ年ˍˍ月ˍˍ日